Stai rispondendo a una chiamata per un paziente di 25 anni, maschio con ferite da arma da fuoco. Dopo il controllo di sicurezza della scena, entri in contatto con un giovane maschio adulto che ammette di aver avuto un alterco pochi minuti prima del vostro arrivo. Egli è il vostro unico paziente. Egli afferma di aver sentito un fuoco pistola due volte e ritiene che sia un calibro pistola 9 millimetri.

Si noti che il paziente è diaforetico e pallido pur mantenendo le vie respiratorie intatte, valutando l’aumento respirazione, e la palpazione una rapida, polso radiale flebile. Quando si espone il paziente, si trova una singola ferita da arma da fuoco a metà dell’addome. Non si vede l’uscita della ferita nel body check rapido testa ai piedi, che avviene mentre i vostri colleghi sono pronti con  la barella per eseguire un rapido “load and go” per il trasporto al centro traumi designato.

Hai già “pre-allarmato” la squadra trauma prima di lasciare la scena, e il vostro partner è uno dei migliori operatori dei veicoli di emergenza del sistema, ma il fattore distanza e il traffico, la distanza è di circa 20 minuti. La pressione sanguigna del paziente è ora 80/40 mmHg, la frequenza cardiaca rimane a 134 battiti al minuto, la frequenza respiratoria è di 22 al minuto, e il suo stato mentale indica che è in pericolo di vita.

Hai capito i vantaggi di un ipotensione permissiva in shock emorragico e trattamento IV liquidi per mantenere la pressione sistolica, sono preoccupato per “soffiare i grumi” che questo paziente gravemente traumatizzato si spera stia formando in proprio.

Nonostante la valutazione degli esperti, le decisioni e le cure tempestive, e il vostro desiderio di salvare la sua vita, questo paziente non può sopravvivere, anche con l’arrivo presso il centro traumatologico. Si continua a pensare a cos’altro si può fare per favorire l’emostasi. Pressione diretta? Su che cosa? Punti di pressione? Dove? Elevazione? Dell’addome? Il controllo base del sanguinamento è inutile per questo paziente.

Che dire di una medicazione emostatica topica? Non per questo paziente; la sua emorragia vivace e costante è tutta interna. Che dire di una polvere emostatico? Il singolo colpo di pistola è piccola e sostanzialmente già sigillata. Inoltre, le ferite vascolari sono più probabili profonde e inaccessibili senza intervento chirurgico esplorativo. Che dire di un laccio emostatico? Avete letto di un promettente tipo di morsetto laccio emostatico per alcune ferite del tronco inferiore, ma questo non è uno di loro. Chiaramente, i vostri lacci emostatici alle estremità non funziona nemmeno. La frustrazione monta e la pressione sanguigna del paziente continua a scendere.

Se solo ci fosse qualcosa d’altro, si potrebbe fare qualcosa per pazienti di questo tipo

 

Un creatore di differenza

Ci piace essere li e ci piace usarle nella nostra pratica della medicina EMS. Siamo chiaramente in grado di rendere l’impatto significativo attraverso un creatore di differenza per le ostruzioni delle vie aeree (manovra di Heimlich, la rimozione delle vie aeree da corpo estraneo), arresto cardiaco (defibrillazione tempestiva e di alta qualità CPR), del tratto ST infarto miocardico acuto (riconoscimento precoce del 12 derivazioni ECG e pre-arrivo attivazione della cateterizzazione cardiaca gruppo del laboratorio), e perfino sanguinamento arterioso degli arti dovuti a trauma (tourniquets, una volta evitavano strumenti come questi, ora sono stati aggiunti su tutti i veicoli di emergenza).

C’è un creatore di differenza per il tipo di paziente descritto nel nostro scenario? Uno oltre l’attuale cura del supporto vitale del trauma e rapido trasporto? Crediamo che ci sia, ed è una sostanza chimica nota da decenni: acido tranexamico, o TXA.

Non dovete spendere molto tempo a studiare infarti o ictus miocardico acuto a prendere coscienza di farmaci che lavorano per abbattere coaguli, noto come fibrinolitici-fibrina essendo una sostanza che costituisce la matrice di un coagulo e lisi o litico è quello di spezzare . TXA lavora nella direzione opposta. TXA è un “antifibrinolitico”, un Buster anti-coagulo. Un altro modo di pensare a come funziona TXA è quello di immaginare come un farmaco dato per contribuire a stabilizzare la formazione di coaguli che i pazienti stanno cercando di formare per inibire il coagulo naturale.

Sembra promettente, ma può, e dovrebbe, EMS amministrare TXA? Come la maggior parte delle considerazioni in medicina, la risposta dipende da molte variabili. In questo articolo, vi presentiamo alcune informazioni di base su TXA e discussioni sui recenti studi che promuovono l’uso di SME del TXA per alcuni pazienti nei sistemi in cui il trattamento TXA può continuare in ambito ospedaliero.

Vecchi medicamenti, nuovi studi

TXA esiste da decenni. È stato storicamente utilizzato in chirurgia cardiovascolare ed è stato in letteratura medica per oltre 40 anni. Non dovremmo essere sorpresi che stiamo trovando nuove applicazioni con vecchie funzionalità in un elenco di approvvigionamento che probabilmente comprende apparecchiature di accesso intraosseo e lacci emostatici.

La Federal Drug Administration ha da tempo approvato TXA per diminuire il sanguinamento in emofilia e sanguinamento uterino prolungato.

Sommando la prima letteratura chirurgica di TXA, possiamo contemplare come le ferite da trauma con cui lavoriamo sono simili in qualche misura alle ferite create da un intervento chirurgico da stabilizzare. Con ferite chirurgiche, guariamo attraverso un processo di emostasi pure. Qualsiasi perdita di sangue può sfidare la coagulazione e stimolare la ripartizione coagulo (fibrinolisi). Non sorprende, iperfibrinolisi è associato alla sopravvivenza molto scarsa.

In più di 50 studi sulla TXA nella cornice di chirurgia elettiva, anche se non c’è stato un cambiamento significativo nella sopravvivenza globale, la necessità di rianimazione trasfusione di sangue è stato ridotto di circa il 33%. Questi studi sono un utile fondamento, ma due recenti studi ci aiutano molto meglio a valutare il ruolo per TXA in EMS.

La randomizzazione clinica di un antifibrinolitico significativi Emorragia 2 (CRASH-2) studio (pubblicato online su www.crash2.lshtm.ac.uk) è uno studio fondamentale per la nostra considerazione di TXA come EMS “creatore di differenza”. Questo è un ampio studio che ha arruolato più di 20.000 pazienti traumatizzati adulti in 274 ospedali in 40 paesi (al di fuori degli Stati Uniti). I pazienti sono stati identificati come aventi sanguinamento significativo, o almeno a rischio clinico per grave emorragia.

Sanguinamento significativo è stato definito da tachicardia maggiore di 110 battiti al minuto, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg, o entrambi. I pazienti sono stati divisi in gruppo di trattamento attivo e il gruppo placebo (nessun TXA), entro otto ore dal trauma. Il gruppo di trattamento attivo ricevuto TXA 1 g IV piggyback in 10 minuti, seguita da una seconda dose di 1 g IV piggyback dopo otto ore.

CRASH-2 ricercatori hanno valutato i pazienti per i seguenti tre obiettivi:

  1. Morti in ospedale entro quattro settimane dalla lesione (ad esempio, emorragia, occlusione vascolare di infarto infarto / ictus / embolia polmonare, insufficienza multi-organo, trauma cranico, ecc);
  2. Eventi vascolari occlusivi  e
  3. La necessità di trasfusione di sangue o interventi chirurgici.

La mortalità per tutte le cause in CRASH-2 è stata del 14,5% con TXA e il 16,0% senza TXA una riduzione statisticamente significativa della mortalità con TXA. Nella morte a causa di emorragie, c’era anche una riduzione statisticamente significativa (una riduzione relativa del 15%), con il 4,9% di mortalità con TXA e del 5,7%, senza TXA. TXA non ha ridotto la necessità di sangue o chirurgia.

Quando tutti i fattori in questo studio sono considerati, il numero di pazienti necessario da trattare (NNT) con TXA per salvare una vita è di 67 pazienti. Abbiamo certamente da fare molte cose in medicina in cui l’NNT è di gran lunga maggiore di 67. Questo è uno studio promettente per l’uso TXA, anche iniziato già nel campo.

Esigente come sei, è probabile pensando tutto questo suona bene, ma potrebbe un antifibrinolitico, TXA particolare, causare danni? Fa aumentare la cattiva coagulazione, il tipo di infarti del miocardio, ictus, trombosi venosa profonda o embolia polmonare? Teoricamente, potrebbe. Tuttavia, nello studio CRASH-2, non ci sono stati aumenti di uno di questi eventi quando si confrontano il gruppo di trattamento attivo e il gruppo placebo.

Il secondo studio principale che costringe la nostra discussione di TXA in EMS è il “Applicazione di Acido tranexamico nello studio sulla Rianimazione su Trauma in Emergenza” studio MATTERs, pubblicato su Archives of Surgery nel 2012. Questo studio è stato fatto da medici britannici, il trattamento di soldati, vittime su elicotteri da combattimento teatro nel sud dell’Afghanistan. Questioni investigatori erano a conoscenza del processo CRASH-2 condotta simultaneamente, ma hanno usato un protocollo di trattamento leggermente diverso per l’amministrazione TXA, con 1 g che viene somministrato lentamente nel IV e ripetuto nello stesso formato, se era clinicamente indicato.

Tutti i pazienti nello studio sono stati identificati da ricevere una trasfusione di almeno una unità di globuli rossi concentrati. Un ulteriore confronto sottogruppo è stato condotto in pazienti che richiedono una trasfusione massiccia, definito come almeno 10 unità di globuli rossi concentrati ed altri prodotti ematici.

Quasi 900 pazienti contati nello studio MATTERs. Questo è un punto importante da considerare in CRASH-2. Un gran numero di pazienti dello studio promuovono risultati più affidabili quando la ricerca viene effettuata correttamente. Entrambi gli studi sono stati condotti con attenzione.

I tre primari effetti del TXA i punti di studio erano:

  1.  Uso totale del prodotto sanguigno;
  2. Complicanze tromboemboliche
  3. Mortalità a 24 ore, 48 ore e 30 giorni.

Tutti siamo interessati alla sopravvivenza significativoanei nostri pazienti, quindi cerchiamo di discutere in primo luogo gli esiti di mortalità in materia. Complessivamente, la mortalità nel gruppo TXA era inferiore al placebo (nessun TXA) gruppo, 17,4% rispetto al 23,9%. Queste non sono solo impressionanti numeri grezzi, ma statisticamente anche significativi. In particolare nel sottogruppo con massiccia trasfusione, i risultati con TXA sono stati notevoli, con il 14,4% di mortalità rispetto di mortalità del 28,1%, senza TXA, quasi una riduzione del 50% della mortalità con TXA.

Questi risultati sono statisticamente significativi e il rapporto di probabilità di sopravvivenza (quanto più probabilità di sopravvivere con TXA) è stato superiore a sette.

Molte poche cose che facciamo in medicina richiedono una bassa NNT tale. Per confronto, ad oggi, l’NNT è di sei per la post-arresto cardiaco con ipotermia terapeutica se consideriamo quanto sta diffondendosi la pratica in EMS, dovremmo riflettere seriamente sul ruolo del TXA e di averlo nel bagaglio di medicamenti.

Una nota di cautela

Prima di parlare con il direttore medico e chirurghi traumatologi e ordinare un lotto di TXA, si deve essere consapevoli delle complicazioni tromboemboliche visto in materia e almeno come alcuni interpretano questi risultati.

In generale, ci sono stati statisticamente significativi incrementi trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (DVT / PE) con TXA, ed ecco dove le statistiche devono essere interpretate con molta attenzione. Il numero assoluto di pazienti affetti era molto piccola; quindi, una significatività statistica è facilmente raggiungibile. Un fattore importante da considerare è che i pazienti trattati con TXA in materia effettivamente avuto degli oneri di pregiudizio più elevati e quindi ha maggiore probabilità di TVP / EP in primo luogo.

In linea di principio: Prima del istituzione del TXA nel vostro servizio, è indispensabile che tutti gli EMS dirigenti amministrativi e clinici coinvolti capiscano e discutano la letteratura evidence-based a sostegno TXA.

Un ultimo punto la sintesi interessante dello studio MATTERs è che il beneficio sulla mortalità non è stato visto fino al 48 ore, il che significa che TXA è probabile che non solo un farmaco coagulo che formano solo. Ci probabile è qualche componente ancora-a-essere-meglio comprensibile antinfiammatorio di TXA pure. Mentre questi grandi studi sono improbabili da replicare, esiste ancora la necessità di meglio chiarire i vantaggi di TXA nelle indagini future.

Considerazioni per l’uso in EMS

TXA è ora una raccomandazione di Classe in combattimento tattico militare statunitense nelle linee guida Tactical Combat Casualty. Pochi interventi medici giustificano questa forza di sostegno, ancora una volta parlano di quanto bene sono stati condotti CRASH-2 e la questione è riportata nella medica letteratura esaminata.

Il costo di TXA non è tutto, ma deve essere considerato. Le attuali stime di costo di 1 g di TXA, in genere fornito in una fiala da 10 ml o fiala, è compreso tra $ 45 e $ 55. Utilizzando le NNT da questioni e CRASH-2, questo si tradurrebbe da $ 350 a $ 3,550 per ogni vita salvata. La realtà è che probabilmente non isolato, ma dà un punto di partenza per la discussione nel vostro budget SME.

Un’altra considerazione: Clinicamente, l’uso TXA in campo è un po’ come l’ipotermia terapeutica pre ospedaliera, non ha senso per EMS per iniziare un trattamento che non sarà continuata in ospedale. Si può essere sorpresi di trovare il vostro ospedale è già utilizza TXA per l’utilizzo nei suoi protocolli di trasfusione massiccia. Abbiamo trovato che questo è vero sia Oklahoma City e Tulsa.

Le nostre discussioni con i nostri leader chirurgo trauma in entrambe le città erano sorprendentemente breve. Abbiamo previsto una lunga revisione della letteratura e di dover assicurare la nostra comunità un intervento chirurgico che i nostri medici EMS erano in grado di identificare i pazienti e l’amministrazione TXA nel campo. Tuttavia, tutti i nostri partner di chirurgia sono stati immediatamente solidali e si sono congratulati per tenere il passo della letteratura chirurgia.

La scheda di controllo medico, che prevede la supervisione del medico al sistema EMS for Metropolitan Oklahoma City e Tulsa, ha approvato all’unanimità TXA per uso SME il 16 gennaio 2013, con l’attuazione il 1 ° aprile 2013. Guarderemo questi pazienti ei loro risultati con attenzione e riferire. Per ora, vi invitiamo a leggere gli studi di riferimento (su TXA e di altri agenti emostatici voti) e avviare discussioni simili nelle vostre comunità.

Forse TXA può aiutare a fare lo stesso per alcuni pazienti che attualmente si dimostrano impegnativi e senza una pronta risposta sul modo di cura più definitiva.

http://www.jems.com/

Traduzione: Matteo Poggiali

23 commenti

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